公立医院项目如何PPP

发布日期：2015-05-14来源：网络来源编辑：李香玉

[摘要]

　　公立医院PPP项目如何实施是目前困扰投资人和地方政府的问题。

　　对于地方政府而言，公立医院大多存在医疗环境不好，医疗设备陈旧，医院以药养医问题严重，医疗收入入不敷出等问题，迫切需要通过迁建、设备升级、改善管理等方式提升地方医疗服务水平，因此，对社会资本参与公立医院服务有很强的渴望。

　　对于社会资本来说，医院和医疗服务属于垄断资源。随着老龄化社会的加重，健康问题将越来越成为社会关注问题，而收入增加和生活质量的提高，更多的人愿意、也有能力花更多的钱在自己的身体健康上。由于公立医院的公益性质、税收优惠、良好的品牌效应，社会资本看好医院、尤其是公立医院的发展前景，也非常希望参与到公立医院的投资运营中。

　　PPP 模式作为目前政府鼓励和大力提倡的公私合作模式，似乎为政府和社会资本合作办医敞开了一扇大门。公立医院作为社会公益事业，属于PPP项目中政府方可以拿出来合作的公共事务，PPP模式的核心是并不改变公共事务的公益性，而是通过社会资本参与提升公共事务的效率。因此，从PPP的原理来说，完全适合上文所述的在医院项目上开展政府和社会资本合作的现实需求。

　　代表模式

　　社会资本参与公立医院经营并不是新鲜事物，有需求、有利益，就有人参与。过去十几年来，各地在社会资本参与公立医院投资上已经诞生了多种形式，大体来说，有股份制改造、托管(公办民营)等。

　　股份制

　　股份制改造的典型案例有2004年实施的江苏省南通市通州区人民医院。当时的通州市委、市政府对人民医院实施股份制改革，通过公开竞拍，引进江苏大富豪啤酒有限公司作为医院大股东，还有股份为国有资本和职工持有，分别占30%和25%。10年间，这家医院的建筑面积从4万平方米增加到10余万平方米，床位由不到400张增加到1600余张。控股的国有资产增值率达到132%。

　　尽管如此，对于这次改制的质疑也从来没有停止。有人认为，“人民医院”顶着“人民”的招牌却属于私人，不能保证公平。股份制和公立医院公益性身份的冲突似乎成为社会资本投资公立医院不可调和的矛盾。

　　由于股份制改造改变了公立医院的性质，股份制后的医院似乎不能被容于新的公立医院发展规划中。2009年新医改方案颁布，其中要求“政府在每个县(市)重点办好1-2所县级医院(含中医院)”，导致不少地方政府不得不从民营资本手中回购原公立医院的股份，使股份制医院重回公立医院的队伍。

　　江苏通州人民医院的案例代表了十年前的尝试。此后市场化方向的改制遭到质疑甚至否定，新医改强调政府投入，社会资本一度归于沉寂。

　　2013 年以来，在国家政策明确鼓励社会资本参与医疗行业后，公立医院改制迎来新的资本热潮。最新落定的一个样本是广东汕尾和中信医疗合作的公立医院股份制改造。合作的方式，是由汕尾市政府和中信医疗共同出资组建一家合资公司，公司资本金以三家医院的净资产评估作价，再由中信医疗按照六成的股权配比投入现金，居控股地位。三家医院的非营利性和事业单位属性保持不变。

　　托管

　　公立医院托管也是社会资本参与医院管理的常见模式。托管有多种形式，有托管资产的、有托管管理、有托管运营的。较为彻底的是医院整体托管，目前比较流行的是成立医院管理集团托管多家医院，既可以托管公立医院，也可以托管私立医院。

　　2013 年10月24日中国医院协会民营医院管理分会、长策智库、社会科学文献出版社联合在京推出的《民营医院蓝皮书：中国民营医院发展报告(2013)》(下称《蓝皮书》)认为，公立医院由社会资本托管(国有民营)是我国公立医院改制一条有效的途径，这对于国有中小型医院改革具有重要的现实意义。

　　公立医院托管模式最大的特点是不涉及公立医院所有权的转移，即投资方不获取医院的产权，仅仅通过委托经营的方式获取医院管理费和供应链管理利润。

　　托管方式的社会资本代表有凤凰医疗集团，其采用的IOT(投资-运营-移交)医院托管模式已在多家公立医院实施。所谓IOT模式，简单讲就是投资换取运营权。IOT模式不改变医院的所有权和非营利性质。凤凰医疗集团通过对医院进行投资，改善医院的医疗设施和诊疗服务水平，以换取在19-48年的期限内管理和运营医院、收取医院管理费以及为医院供应药品、器械及耗材的权利。

　　政策导向

　　2009年医改方案颁布以来，政府对基本医疗服务这块投入了大量的支持和财力，明确了政府办医责任，强调基本医疗服务属于公共产品，以保证其公益性和人民群众的基本健康需求得到满足。

　　2009年发布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案》明确，改革的目的是从根本上改变部分城乡居民没有医疗保障和公共医疗卫生服务长期薄弱的状况，扭转公立医疗机构趋利行为，使其真正回归公益性。

　　2013年发布的《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》规定，切实落实政府办医责任，合理制定区域卫生规划和医疗机构设置规划，明确公立医疗机构的数量、规模和布局，坚持公立医疗机构面向城乡居民提供基本医疗服务的主导地位。

　　2015年4月新发布的《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》则进一步明确了县级公立医院综合改革的方向。

　　从上述政策代表的趋势来说，在公立医院的改革方向上，政府倾向于保持公立医院的性质不变，以确保人民群众的基本医疗需求得到保障。由此也导致了公立医院的综合改革系建立在所有制不变的前提下，通过医办分离、绩效评估、人事制度、薪酬制度等具体经营层面的改变，提升医疗服务的效率和服务水平。只有在公立医院的数量较为丰富，人民群众的基本医疗需求能够从公立医院获得满足的情况下，可以对一些富余的公立医院实施股份制改制，转变为非公立医院。

　　相关问题

　　1、股份制改制无法作为本轮公立医院PPP的主流模式。

　　从上述公立医院的政策可以看出，由于要保障公益性基本医疗服务的提供，政府不会允许改变公立医院的主导地位。

　　从PPP本身的操作来说，通常认为股权合作也是PPP的一种方式。但股权合作的法律基础是公司化运营，而公司必须以营利为目的，所以确实股份制改制和公立医院本身的公益性、事业性存在不相容。

　　中信医疗在广东汕尾的项目似乎采取一种变通方式，即政府和中信成立一家合资公司，政府将医院资产注入合资公司，中信以现金出资，由合资公司对医院进行投资管理，医院的事业性和公益性保持不变。但由于采取该模式后，医院的所有者变成了合资公司，即社会资本，严格来说，医院不再是公立医院性质，而是社会资本设立的非营利性医院。由于政府对于公立医院数量的要求，这种模式很难在一些公立医院数量不富余的地方开展。

　　2、如采用IOT，T是否有偿?

　　前面提到的凤凰医疗集团的IOT模式值得进一步探讨。这种模式的基础是托管，但投资方需要提供一定初始投资额以换取托管权。该初始投资最后转变成了医院的建筑、设施和医疗器械，那么这些由投资方投资形成的资产的所有权归谁?在托管期结束，相关设施完全交给政府拥有和运营时，政府是否需要向投资方支付一定对价?这些问题对政府和投资方来说都是难以回答的。对政府来说，如果政府在托管期结束需要回购投资方投入的设施，相当于是拉长了的BT，政府届时是否有充足的财力回购?该笔回购款是否应作为政府债务对待?对于投资方来说，如果届时无偿转给政府，投资方能否在托管期内收回投资?投资方囿于投资的压力，是否会在托管期内千方百计突破医院公益性的界限创收?如果届时由政府回购，投资方仍会担心政府到时候是否有能力支付?

　　3、托管费如何收取?托管期间医院的经营损益如何分配?

　　对于社会资本来说，采用托管的方式介入公立医院的管理时，其目的仍然是从管理行为获取收益。提供的管理行为仍然是商业行为。同样在广东汕尾的医院改制项目中，华润也曾参与该项目的投标，但华润提出的模式则是托管方式，要求当地政府每年向华润支付一定数额的管理费。该模式被当地政府否决，理由是医院改制的目的就是减轻政府的负担，如果改制后政府还得每年支付固定的管理费，相当于是增加了政府的负担。

　　因此，采用托管方式下如何收取管理费是社会资本需要考虑的重要问题。按照目前的情形，社会资本寄希望于收取固定管理费以旱涝保收看来是行不通的。能够为地方政府接受的方式是在医院不亏损的情况下，社会资本从医院的收益中提取固定比例作为管理费。这样的条件，实际上相当于社会资本需要保证医院有足够收益，否则无法维持其管理成本，因而与医院的公益性存在一定冲突。

　　值得一提的是，在托管费的条款中，能否约定医院的所有收益归托管方享有?本人认为这样规定不妥。如果收益归托管方享有，势必损失也得由托管方承担，那么相当于托管方完全承包经营医院。由于托管方的私人逐利性质，这样的模式显然是与医院公益性相悖而行的。

　　4、如何在保证公益性的前提下合理创收?

　　托管模式虽然与公立医院的身份和公益性质可以兼容，但是如何使社会资本采取托管方式经营公益性的医院仍然有利可图，是托管模式推广的关键。尤其是在社会资本需要前期提供大量投资款以换取托管权的情况下，问题变得更加突出。

　　基于医院资源的稀缺性和公立医院本身的品牌效应，现实中很多社会资本投资人对此并不是那么担心，而是认为只要能获得医院的独家管理权，自然能够找到相应的生财之道。

　　需要特别注意的是，为保证公立医院不扭曲其公益性质，政府已给公立医院的经营行为划定了很多红线，从而使社会资本在托管公立医院时所希望的创收渠道受到很大限制。

　　例如，在2000年发布的《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》中明确规定，“政府举办的非营利性医疗机构不得投资与其他组织合资合作设立非独立法人资格的营利性的“科室”、“病区”、“项目”。已投资与其他组织合资合作举办营利性的“科室”、“病区”、“项目”的，应停办或经卫生行政和财政等部门批准转为独立法人单位。”

　　卫计委在2013年还发布了《加强医疗卫生行风建设“九不准”》规定，以杜绝医院受利益驱动破坏医风。

　　并且，未来政府还可能出台新的规定保证医院的公益性质，可能使社会资本创设的签约时不受禁止的经营行为因违背新规而无法继续。即使托管合同中可能包括法律变更条款以规避该类新规的风险，政府也可以解释说这些不是变更法律，而是对医院的公益性做出的解释和澄清。既然社会资本方承诺医院的公益性不变，本来就不应从事这些经营行为。

　　5、集中采购、服务如何与政府招标协同?

　　社会资本参与托管公立医院时另一项收入来源是采购差价。例如凤凰医疗集团，其按供应商议定的价格购买药品、器械及耗材，然后按政府设定的招标价转售给其医院，赚取差价。由于凤凰医疗集团下拥有12家医院及28家诊所形成的网络，具有较高的议价能力。2013年，凤凰医疗医院这一块的管理服务业务收入 4.80亿元，占收入的比重为48.41%，毛利润1.00亿元，占毛利润的比重为47.23%，毛利率为20.94%。

　　这块业务看起来有利可图，但由于公立医院药品采购需要走集中采购，利润的空间可能会不断压缩，另一方面，要有高的议价能力，社会资本本身的资源掌控能力也很重要。

　　国务院办公厅2015年发布的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》中明确规定，“医院使用的所有药品(不含中药饮片)均应通过省级药品集中采购平台采购。”随着政府采购平台的有效实施，药品招标价格可能越来越接近社会资本的议价，导致社会资本无法从这一块获得差价收入。

　　综上所述，公立医院开展PPP还存在很多问题，但是如前文所说，从PPP的原理来说，应完全可以适用到公立医院上来。本人的建议是，不要拘泥于所有制性质，而应建立公益性医院的详细的公益性指标，以指标作为考核是否满足了基本医疗保障服务的需求，是否符合社会大众的利益。在新发布的《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知》中，已经提到要配套出台《县级公立医院综合改革效果评价实施方案》。如果有详细的绩效评价标准，只要满足该绩效评价标准，就可以认可其公益性，并且政府可以根据具体情况给予补贴或奖励，而不在乎其所有制性质。这样政府和社会资本在公立医院PPP项目上，就有更多的选择和空间。

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